發布時間：2012-08-31 09:31:12
點擊數：65715 次
針對一些特別貴的大病，我國將建立補充醫保報銷制度，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。
昨日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等6部門公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，以避免因病致貧、因病返貧現象。
不額外增加個人繳費負擔
據了解，當前，我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發改委昨日表示，開展大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。
大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。
經測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。
這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。
商業機構承辦大病保險
按照文件規定，大病保險的基金來源于原有的醫保基金的結余，而且交給商業保險機構來管理，采取向商業保險機構購買大病保險的方式。
承辦大病保險的商業保險機構，必須在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職服務人員；能夠實現大病保險業務單獨核算等等。
同時，要合理控制商業保險機構盈利率，并提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
■ 北京情況
北京正論證“醫保補充險”
北京自2008年起，即在全國率先實現了醫療保障制度全覆蓋，醫保體系目前已覆蓋所有京籍人員及外地戶籍在京工作的人群。對于職工、居民醫保，北京都已建立起門診報銷和住院“保大病”的保障制度。而對于重特大疾病的保障，北京正在論證建立補充保險，解決醫保報銷之后一些人員仍然負擔過重的問題。
醫保待遇最高的職工醫保，住院醫療費用的報銷上限目前是30萬元。但是，有些病種的治療花費是比較高的，比如白血病、腎透析等，患者可能要花費上百萬元。對此，今年北京市將出臺政策，希望減輕患大病的參保人員，尤其是困難群體負擔過重的問題。
目前，北京市人力社保局正在論證十余種重大疾病的補充報銷政策。初步確定納入補充報銷的大病包括癌癥、白血病、血友病、腎透析等。
■ 解讀
為何出臺大病保險政策？
患大病后個人負擔較重，且醫保基金結余規模較大
國務院醫改辦公室主任孫志剛介紹，近年來，隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。但人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。
因此，有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。
重病患者能否徹底減負？
極少數低收入或發生巨額醫療費的患者，仍可能面臨困境北京市醫改專家組成員、北京大學公共衛生學院教授周子君表示，在當前我國現有的制度下，在很多地區，城鎮居民醫療保險和新農合的保障水平比較低，特別是新農合的保障群體，一旦患了大病，報銷的可能從幾千塊錢到一兩萬塊不等，遠遠不能抵消所花費的費用，這樣就會給家庭的經濟狀況帶來災難性的壓力。而新政出現后，至少對多數人而言，可以減輕很大的負擔。就北京而言，當前大病報銷上限30萬元，這樣的保障體制下就會好得多。
但是，國家醫改辦還表示，由于每個家庭能夠負擔的醫療費用有所差異，開展大病保險，也不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。極少數低收入或發生巨額醫療費用的人，還有可能面臨困境。
為此，要切實解決這些極少數人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫院、醫保和醫療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制，爭取做到發生一例、救助一例、解決一例。當前國家發改委正在會同有關部門研究這方面的政策措施。
為何由商業保險機構承辦？
能發揮專業特長，同時加大對醫療機構和醫療費用的制約近幾年，廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導與市場機制相結合的創新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。
國家醫改辦表示，相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優勢：第一，能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。
第二，可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。
第三，利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。
周子君表示，商業保險的試點效果，現在還不好完全進行評估，但利用商業保險，最好就是利用他們的專業優勢，提高大病保險的運行效率和服務水平和質量。
■ 業內反應
保險業期望“保本微利”
業內人士稱，應避免像交強險一樣陷入虧損，否則熱情不高。
大病保險政策的發布，令上半年業績疲軟的保險業似乎看到了曙光，畢竟，醫保基金入市，能夠使保險業獲得一筆可觀的保費收入。
但這一新政對保險公司是否有利，似乎并不確定。昨日，多位業內人士向記者表示，大病保險如何讓保險公司實現“保本微利”，避免像交強險那樣陷入虧損的泥沼，將決定商業保險進軍大病保險的深度和廣度。如果經營效果不可預期，保險公司在實際承包方面也會趨于謹慎。
根據政策規定，承包大病保險的商業機構通過政府招標決定，費率、報銷比例也由各地政府自主確定，這就意味著大病保險不像交強險那樣具有強制性，保險公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險的落實效果也可能大打折扣。
另外，由于個人醫保信息并未實現全國聯網，就醫信息溝通不暢也會使得大病騙保、騙賠等幾率比交強險更大，保險公司承保的風險也會更大。
在保險業界看來，費率將是商業保險承保大病保險的關鍵，如何確定各地的保費，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時也不讓保險公司虧得太狠，實現“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題。
城鄉居民大病保險
一，保障對象
城鎮居民醫保、新農合的參保人。
二，資金來源
從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。
三，保障標準
患者以年度計的高額醫療費用，超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。
四，保障水平
保險實際支付比例不低于50%；原則上醫療費用越高支付比例越高。
五，承辦方式
政府部門確定報銷等政策，通過招標選定承辦的商業保險機構。